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(一)、定点药品经营企业购用美沙酮口服液时需提供:

1、购买美沙酮口服液的申请,须写明供应单位的名称、购用的理由和依据、数量,要有法人代表签字并盖有单位公章;

2、《药品经营许可证》复印件;

3、单位介绍信,须说明经办人姓名、职务、单位联系电话;

4、经办人身份证复印件;

5、上次进货以来美沙酮口服液的销售、库存情况。

(二)、戒毒医疗机构购买美沙酮口服液时需提供

1、购用美沙酮口服液的申请,须写明供应单位的名称、购用的理由和依据、数量,要有法人代表签字并盖有单位公章;

2、购用单位的《医疗机构执业业许可证》复印件;

3、购用单位介绍信,须说明经办人姓名、职务、单位联系电话;

4、经办人身份证复印件;

5、购用单位填报《药物滥用监测表》的情况说明;

6、上次进货以来美沙酮口服液的使用、库存情况;

7、单位所在地州、市药品监督管理部门的审核意见。



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