项目名称

项目拟建地点

项目审批核准备案机关

项目拟投资规模（万元）

项目依据的国家规划、行业规划、区域规划、省级规划

项目拟用地总规模（公顷）

用地总面积

农用地

建设用地

未利用地

合计

其中：耕地

基本农田

项目各组成部分（功能分区）用地情况

补充耕地资金标准和总额、补充耕地拟采取方式及措施

联系方式

联系单位

通讯地址

联系人及电话

邮政编码

备注

建设单位（盖章）

                    年   月  日