广播电视视频点播业务许可证
（乙种）申请表
申 请 单 位： （盖章）
运营场所单位： （盖章）
申 请 日 期：
国家广播电影电视总局统一印制
（一） 申请单位基本情况
申请单位
通信地址
邮编
注册资本
上年度收入
法定代表人
简 历
（请另附页）
电 话
传 真
手 机
电子邮箱
节目总编
联系人
职 务
申办承诺
我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。
法定人代表人：
年 月 日
（二）申办业务情况
运营场所
星级
运营场所地址
施工单位
施工单位地址
施工单位法定代表人
业务开办规模
终端数量
设备投资
点播方式
即时点播
准视频点播
下载播放
其 他
技术方式
电视点播技术（ ）；
IP技术（ ）；
其他：
传输
物理网络
同轴电缆网（ ）；
电话线（ ）；
五类线（ ）
播出节目
类别
新闻（ ），电影（ ），电视剧（ ），综艺（ ），
体育（ ），音乐（ ），戏曲（ ），教育（ ），
科技（ ），财经（ ），气象（ ），军事（ ），
生活信息（ ），其他：
（三）审批意见
盖 章
地市级广播电视
行政部门意见
省级广播电视
批复文号
许可证编号
总局备案
备案编号
备案时间
备 注
1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询；
2、本表及附页可以自行制作，一式四份上报，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。
广播电视视频点播业务许可证（乙种）申请表