广播电视视频点播业务许可证
（甲种）申请表
申 请 单 位： （盖章）
申 请 日 期：
国家广播电影电视总局统一印制
（一） 申请单位基本情况
申请单位
通信地址
邮编
上年度收入
法定代表人
简 历
（请另附页）
电 话
传 真
手 机
电子邮箱
节目总编
联系人
职 务
申办承诺
我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。
法定代表人：
年 月 日
（二）申办业务情况
点播方式
即时点播
准视频点播
下载播放
其 他
传送方式
有线传送
无线传送
开办城市
（如在多个城市开展业务，请添加附页）
开办城市GDP水平
上年度GDP值
在全国城市中排名情况
该市有线电视分配网络情况
网络传送机构名称
网络传送机构资质情况
《广播电视节目传送业务经营许可证》：有（ ）；无（ ）。
网络带宽
有线电视用户数量
是否实现全网数字化平移
频道安排
（准视频点播填写）
序号
节 目 版 块
占用数字通道数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
播出节目
类别
新闻（ ），电影（ ），电视剧（ ），综艺（ ），体育（ ），
音乐（ ），戏曲（ ），教育（ ），科技（ ），财经（ ），气象（ ），军事（ ），生活信息（ ），其他：
收费方式
包月
按片
按次
其他
（三）审批意见
盖 章
省级广播电视
行政部门意见
总局批复文号
许可证编号
广播电视视频点播业务许可证（甲种）申请表