医共体远程病理中心 供图

近年来，大理州祥云县不断推进紧密型医共体建设，通过改革完善县乡村三级医疗卫生机构的管理体制和运行机制，构建了小病看得上、大病看得起、重病有保障的就医新格局。

2019年5月，祥云县被国务院列为全国公立医院综合改革真抓实干、成效明显地方予以激励通报；2020年6月，云南省深化医改领导小组秘书处发文，在全省推广学习祥云医改经验；2021年，祥云获全国健康县域医共体建设示范奖……连日来，记者跟随云南省医改工作采访团走进祥云县，解读这座县城医改的“秘方”。

整合县域医疗资源

城乡医疗水平发展不均衡，基层医疗机构发展水平较低……医疗资源县强、乡弱、村难，是祥云县深化医疗改革必须破解的现实问题。

自2017年开始，该县以强县级牵得住、活乡镇接得住、稳村级守得住的改革要求整合全县医疗资源，构建起以县人民医院为牵头总院，县中医医院、县妇计中心、县疾控中心协同，11家乡镇卫生院为枢纽，139个村卫生室为基础的县域紧密型医共体；建立分工协作、发展激励、资源共享、人才流动、双向转诊、培训指导、慢病管理、大健康管理等工作机制；实施行政、财务、绩效、人员、医疗护理、药品耗材、医保、分级诊疗、信息化建设及医防融合“十个一体”管理；创新总额打包付费、信息化互联互通、人才流动培养及中医药发展“四个工程”；在县级强的基础上，激活乡镇卫生院，筑牢村卫生室。

近日，65岁的杨力（化名）在家中突发持续剧烈胸痛，在家人的陪同下到祥云县鹿鸣乡卫生院（鹿鸣分院）就诊。卫生院医生立即对其做心电图检查，并将检查结果发送到医共体总院（祥云县人民医院）远程心电诊断中心。该中心主任李国辉诊断患者杨力为急性心肌梗死，立即将心电图诊断报告传至医院胸痛中心及鹿鸣分院。胸痛中心医生毛龙接到心电图报告后，启动胸痛中心救治流程，通过远程视频查看患者，指导鹿鸣分院医生按照胸痛单元救治流程对杨力开展救治，挽救了其生命。

得益于县域医共体建设，在祥云，像杨力这样的患者在家门口就能享受到县级医院的诊疗水平，既减轻群众看病经济负担，又方便群众就近就医。

“开展县域医共体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整和优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力；有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。”祥云县委副书记、县长张挺说，在推进医共体建设过程中，祥云依托一体化平台，实现县、乡、村诊疗信息互通共享；建立病种下沉机制，诊疗技术在基层落地生根，充分利用医疗卫生信息化技术，在医共体内建设区域远程会诊、远程心电、远程影像、远程病理、远程检查检验及消毒供应中心；统一财务绩效管理，实现业务收入双增长；开展人员柔性流动，基层诊疗技术及学科建设两提升。

实施医保总额打包

2016年至2017年未启动改革前，祥云县级医院医保严重超支，病人量不断增长。其中，2017年县人民医院就超支近千万元，面对此情况，祥云县副县长赵皖平忧心忡忡，医保超支问题解决不了，前期医共体改革的成果也将前功尽弃。

“在建立医共体的基础上，为破解小病大治、过度检查、过度医疗等导致的医保超支问题，祥云县在充分调查论证的基础上，启动了医保总额打包改革。”赵皖平说，启动了医保总额打包改革后，将当年筹集基金总额预留民营医院资金4.5%后，剩余的95.5%全部打包给紧密型医共体，作为紧密型医共体的医保预算资金。紧密型医共体制定预算分配、考核、拨付等内部管理制度，推动医保打包付费科学化、精细化管理。在紧密型医共体内县级医疗单位推行住院按DRG（疾病诊断相关分组）结算，乡镇卫生院推行临床路径管理按病种结算，建立内部自我约束、自我控费机制，促进合理用药、合理检查，严格控制医疗费用不合理增长。建立结余留用机制，激发医共体运行活力。

同时，创新应用DIP病种分值管理，健全绩效考核分配制度，实施DIP绩效改革。编制DIP目录病种749个，测算DIP病种价值系数，以DIP病种价值系数为绩效核算基础，加大体现病种价值，通过转方式、调结构、转机制，实现业务、费用、床位使用、医疗质量转向病种、诊断、治疗、成本、经济结构5个优化，从病床管理转变为病种管理，医生的薪酬从优劳优得转变为优绩优酬。

不久前，75岁的王大爷因肺炎到祥云县人民医院进行治疗。出院结算时其家人发现，这次治疗自费仅支付了538元，与此前其他人的花费相比少了426元，住院天数也缩短了2天。

2021年，该县DRG结算入组率达94.6%，临床路径管理入径率达81.82%，费用指数下降到0.94；县级医院平均住院日逐年下降至7.5天，乡镇卫生院平均住院日下降至5.1天。

目前，祥云县医保总额打包成效凸显：2021年度，全县城镇职工基本医疗保险基金收入14664.92万元，支出12962.14万元；城乡居民基本医疗保险基金收入32983.31万元，支出31887.24万元，全县城乡居民基本医疗保险基金达到以收定支、收支平衡、略有结余的目标，基金运行效率显著提高。

建立健全现代医院管理制度

医共体总院党委书记杨兆伟介绍，近年来，祥云县充分把握医共体牵头医院作为全国现代医院管理制度试点单位的改革契机，深入贯彻落实公立医院综合改革，不断建立健全现代医院管理制度，持续开展等级医院以评促建，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，从发展方式、发展内涵、资源配置“三个转变”努力实现医疗质量、服务效率及医务人员待遇“三个提高”，形成规范有序、严谨高效、执行有力的现代化管理新体系。牵头医院充分发挥示范引领及牵头作用，强化医共体内医疗服务能力建设整体显著提升。

同时，实施人事一体管理，完善医护人员管理体系。按照双向流动、县管乡用、乡管村用的原则，建立紧密型医共体内人才柔性流动机制。县域医共体内医护人员调配、招聘、培训、考核、岗位设置等实行一体化管理，人力资源合理配置、人才队伍能力稳步提升。县级医疗卫生单位向乡镇卫生院下派管理人员、专业技术人员进入卫生院管理层参与管理，到门诊、住院一线岗位直接为群众服务。通过绩效倾斜、职称晋升优先等多重激励措施确保下派人员下得去、留得住。乡镇卫生院选派人员到县级医疗卫生单位轮岗、培训，轮岗期间参与科室排班，直接在工作一线接受培训。2020年至今，下派帮扶指导基层103人次，分院上派进修学习96人，组织各级各类培训67场。

此外，构建医疗质量管理体系，全面保障患者安全。依托医共体总院组建县域医共体高质量管理医疗质控中心，建立医共体县、乡、村三级联动医疗质量管理体系，加强县域医共体内的医疗质量管理与控制，完善医疗质量管理长效工作机制，实行医共体内全面质量管理和全程质量控制，保障患者安全。

得益于医共体的建设和一系列措施的有效推广，短短几年间，祥云县建立了基层群众初步实现在家门口就近就便享受医疗资源的就医模式，基本形成了小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、慢病康复回基层的分级诊疗格局。