《云南省“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）已印发，为更好地理解和落实规划内容，现解读如下。

一、《规划》出台的背景和过程

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，加快建成多层次医疗保障体系，根据国家《“十四五”全民医疗保障规划》《云南省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二Ο三五年远景目标纲要》和《中共云南省委　云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，省医保局牵头编制了《规划》。《规划》是全省医保领域第一个专项规划，也是“十四五”时期指导全省医疗保障改革发展的行动指南。

《规划》坚持问题导向和目标导向相结合，结合省情，坚持以人民健康为中心，牢牢抓住未来五年医疗保障事业发展关键时期，全面贯彻落实新发展理念，立足新发展阶段，用新思想、新理念、新举措推动云南医保事业高质量发展。从2019年3月起省医保局就开展《规划》编制研究，先后组织10余次座谈会，征求了省级有关部门以及定点医药机构、医药企业、参保群众、人大代表、政协委员、专家学者的意见建议，并向社会公开征求意见，大部分意见建议直接转化为《规划》内容，《规划》经省政府第138次常务会议审议通过。总体来看，《规划》体现“目标明确，思路清晰，注重协同，强化保障”4个特点。《规划》提出到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等关键领域的改革任务，远期展望到2035年；《规划》对建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系描绘了清晰发展路线图；对加强医保、医疗、医药的改革联动系统集成，协同推进高效管用的医药服务供给体系作出制度安排；《规划》对服务支撑体系提出了明确要求，为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

二、《规划》主要内容

《规划》共五个部分、52项内容，第一、第二部分重点阐述了规划基础和总体思路，总结了“十三五”时期我省医疗保障制度改革取得的成效，明确了“十四五”时期我省医疗保障发展的指导思想、基本原则和发展目标。“十四五”时期，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施“健康中国”“健康云南”战略。牢牢把握高质量发展这一主题，坚持尽力而为、量力而行，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位、全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。第三部分提出了提升参保管理、筹资运行、多层次保障、支付方式、基金监管、医药服务供给侧改革等6方面重点发展任务；第四部分服务支撑体系建设提出全面提升公共服务能力和水平、推动医保信息化、标准化等3方面内容；第五部分明确4项保障措施。

《规划》紧紧以建设公平、法治、安全、智慧、协同的“五个医保”为抓手，打造“八大工程”、构建“三大支撑”体系，谋划了未来五年医保发展蓝图。包括打造信息共享平台工程、基金管理提升工程、重大疾病救助工程、深化支付方式改革工程、基金监管全覆盖工程、医保服务示范工程、政务服务提升工程、智慧医保建设工程。构建医保经办服务、医保信息化、标准化三大支撑体系。

（一）在指标方面。《规划》提出了我省“十四五”时期医疗保障事业发展17项指标（3项约束、14项预期），在国家规划基础上，我省增加了“大病补充保险政策范围内基金支付比例”和“基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比”2项指标。到2025年，基本医保参保率稳定在95%以上，基本医保（含生育保险）基金收入规模和支出规模与我省经济社会发展水平更加适应；职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例保持在85%和70%左右，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%左右，居民大病补充保险政策范围内基金支付比例不低于60%，个人卫生支出占卫生总费用的比例达到27%左右；实行按疾病相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用比例达70%以上；国家和省级药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到5类以上；住院费用跨省直接结算率达70%以上，医保政务服务事项线上可办率达80%以上，医保政务服务事项窗口可办率达100%，基层医疗机构支出占比由目前15%左右稳步提高，鼓励更多病人留在基层，促进基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗，有效引导优质医疗资源和参保患者下沉，确保基本医疗卫生服务的公平可及。促进分级诊疗进一步减轻群众就医负担和促进分级诊疗。

（二）在支持生物医药和大健康产业发展方面。《规划》提出优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围，2021年启动调价以来，我省已将涉及中医医疗服务项目65项进行调整，调整项目占比为39%，平均调增幅度达47%。将适宜的中医医疗服务项目和傣、彝、藏等民族医新增医疗服务项目纳入医保支付，对原实行市场调节价、医保不予支付的183个诊疗项目中涉及中医及民族医的21个项目纳入我省医保支付范围。落实医药机构定点结果互认，对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点，目前全省11个统筹区130家医养结合机构纳入医保定点。

（三）在重点发展任务方面。体现四个强化：一是强化体制机制建设。《规划》提出了完善责任均衡的多元筹资机制，全面做实基本医疗保险州市级统筹，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，稳步推进省级统筹。健全医保基金运行风险评估预警机制、持续强化基金监管，实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。2021年，全省医保系统共检查定点医药机构3.35万家，处理违规定点医药机构1.02万家，挽回医保基金损失6.97亿元，公开曝光典型案例579件。二是强化制度体系。坚持制度公平统一，坚持尽力而为、量力而行，巩固基本医疗保障制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展，满足人民群众多层次的医疗保障需求。为有效巩固拓展脱贫攻坚成果，《规划》将有效衔接乡村振兴战略进行单列。为积极应对人口老龄化，稳步建立长期护理保险制度，目前我省主要在昆明市进行试点，下一步我们将积极向国家申请将更多城市纳入试点。完善生育保险政策措施，控制生育医疗费用不合理增长，落实国家鼓励生育政策。三是强化“三医联动”。通过完善医保支付机制，引导合理就医，协同促进分级诊疗体系发展。充分发挥医保基金战略购买作用，通过带量采购有效遏制药品、医用耗材价格虚高，稳妥有序推动医疗服务价格改革，2021年省级完成1,300项医疗服务项目价格调整，有效推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，到2021年底全省共有61个县启动医保基金按人头打包付费，有效促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形成。四是强化综合治理。《规划》提出了一系列规范管理措施，坚持依法依规分类参保，严格执行国家待遇清单制度，统一药品、医用耗材、医疗服务项目政策。加强医保机构自身管理，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，统一全省流程和标准，提升依法治理能力。

三、《规划》的组织实施

《规划》从四方面抓好贯彻落实，一是推进法治医保建设，进一步提高依法行政、依法经办能力。二是强化资金保障，加大医疗保障能力建设投入力度，保障医疗保障经办机构建设和正常运转，提高医疗保障部门公共服务水平。三是营造良好氛围，增进各方共识，积极构建医疗保障宣传新格局。四是强化规划实施评估。建立规划实施落实机制，明确责任单位、时间表和路线图，建立规划实施统计监测评估机制。

《规划》的出台实施将进一步推动我省医疗保障事业高质量发展，到2025年我省医疗保障制度更加成熟定型，人民群众的获得感、幸福感、安全感将不断提升。