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来源:云南省人民政府办公厅

云南省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见

云政办发〔2015〕50号

各州、市人民政府,滇中产业新区管委会,省直各委、办、厅、局:

加快发展商业健康保险,是深化医药卫生体制改革、夯实多层次医疗保障体系的必然要求。为认真贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)精神,切实加快商业健康保险发展,经省人民政府同意,现提出以下意见:

一、扩大商业健康保险供给

(一)丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的医疗费用保险、疾病保险等传统商业健康保险,进一步扩大城镇职工使用个人基本医疗保险账户结余购买商业健康保险产品范围。鼓励企业和个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构开发与健康管理服务相关的健康保险产品,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务。支持商业保险机构根据市场需求,探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械、检查检验和为老服务等健康保险产品,开发药品不良反应保险,发展失能收入损失保险、长期护理商业保险,满足多元化医疗服务需求。积极开发中医药养生保健、治未病保险产品以及满足老年人保障需求的健康养老保险产品。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。鼓励和支持商业保险机构开发职业保险险种,拓展特殊行业防范职业暴露风险保障渠道。(责任部门:云南保监局、省人力资源社会保障厅)

(二)加快发展医疗执业保险。推行医疗责任保险、医疗意外保险、艾滋病等传染病专管人员和医护人员职业综合保险等多种形式医疗执业保险。到2015年底前,全省三级公立医院医疗责任保险参保率达到100%,二级公立医院参保率达到90%以上。积极鼓励支持村卫生室、个体诊所和非公立医疗机构参加医疗责任保险。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险,医师个人购买的医疗执业保险适用于其合法注册的执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员及艾滋病等传染病专管人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿等问题。(牵头部门:省卫生计生委,云南保监局;配合部门:省财政厅、综治办)

(三)支持健康产业科技创新。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制,帮助企业解决融资难题,化解投融资和技术创新风险,推动健康服务产业链的发展。(牵头部门:省卫生计生委、发展改革委、科技厅、食品药品监管局、金融办;配合部门:云南保监局,省地税局、国税局)

二、推动完善医疗保障服务体系

(四)全面推进并规范城乡居民大病保险。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或数额作为大病保险资金,从2015年起,在全省全面推行城乡居民大病保险。发挥市场机制的作用,按照“收支平衡、保本微利”的原则,公开、公正选择符合要求的商业保险机构受托承办大病保险,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。规范商业保险机构承办服务,规范招投标流程和保险合同,明确大病保险结余率和盈利率控制标准,与基本医保和医疗救助相衔接,提供“一站式”服务。建立大病保险结余资金使用和政策性亏损补偿的具体双向风险调节机制,逐步提高城乡居民大病保险统筹层次,建立健全管理办法,增强抗风险能力。(牵头部门:省卫生计生委、人力资源社会保障厅,云南保监局;配合:各州、市人民政府,滇中产业新区管委会)

(五)稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励商业保险机构充分发挥保险业在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,主动承担社会责任,积极参与各类医疗保险经办管理。加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,引入竞争机制,通过招标等形式,支持有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,降低运行成本,提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议,建立激励和约束相结合的评价机制。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素,科学制定商业保险机构经办医保费用标准,并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。(牵头部门:省卫生计生委、人力资源社会保障厅、民政厅、财政厅,云南保监局;配合:各州、市人民政府,滇中产业新区管委会)

(六)完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。支持商业保险机构运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改革,建立健康管理体检中心。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作,成为商业保险定点医疗机构,发挥商业健康保险机构专业优势,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题。鼓励商业保险机构支持基层医疗卫生机构建设,助力基层医疗卫生机构改革。发挥商业健康保险机构的医疗费用管控作用,有效降低不合理的医疗费用支出。发挥商业健康保险机构第三方管理优势,参与医疗风险管控。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区,强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价,增强医保基金使用的科学性和合理性。(牵头部门:省卫生计生委、人力资源社会保障厅,云南保监局;配合:各州、市人民政府,滇中产业新区管委会)

三、提升管理和服务水平

(七)加强管理制度建设。完善健康保险单独核算、风险管理、核保、理赔和数据管理制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户,加强独立核算,确保资金安全。完善行业服务评价体系建设,规范健康保险服务标准,建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度,建立健全商业保险机构诚信记录制度,加强信用体系建设。研究建立取消失信商业保险机构承办或者经办政府委托经营管理健康保险资格的制度。(责任部门:云南保监局)

(八)切实提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设。完善组织架构,优化人才队伍结构,着力提高健康管理、医疗审核等专业人员配备比例,提升专业经营和服务水平。强化从业人员职业教育,持续提升从业人员的综合素质和业务能力。(责任部门:云南保监局)

(九)努力提供优质服务。商业保险机构要对现有商业保险服务制度标准、流程、体系进行检视和再造,全面规范业务操作流程,切实改善基本服务。精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,简化理赔手续,确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。创新采用网络、移动终端等信息化服务方式,提高服务的便捷性。通过电话、网络等多种方式,提供全方位的咨询、查询和投诉服务。发挥统一法人管理和机构网络优势,不断创新和丰富健康服务方式。(责任部门:云南保监局)

(十)提升信息化建设水平。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的全国性或区域性健康保险信息系统,满足商业健康保险日益增长的数据处理需求。支持承办城乡居民基本医疗保险或大病保险的商业机构信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息交换和数据共享。切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用,如外泄和滥用参保人员个人信息的,依法依规追究责任。(责任部门:云南保监局,省卫生计生委、人力资源社会保障厅、工业和信息化委)

(十一)加强监督管理。保险监管机构要不断完善专业监管体系,强化对商业健康保险业务的监管,严肃查处销售误导、非理性竞争、拖赔惜赔等行为,规范商业健康保险市场秩序。完善多部门监管合作机制,按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查,加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度,对情节严重的商业保险机构取消其经办资格,并在全省范围内通报。对涉嫌构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。完善城乡居民大病保险和各类医疗保险经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。(责任部门:云南保监局,省人力资源社会保障厅、卫生计生委)

四、优化发展环境

(十二)加强组织领导。各级政府(滇中产业新区管委会)和深化医药卫生体制改革领导小组要加强统筹协调,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康产业发展的总体部署,及时协调解决商业健康保险发展中的重要问题。(责任部门和单位:各州、市人民政府,滇中产业新区管委会,各州、市深化医药卫生体制改革领导小组)

(十三)引导投资健康服务产业。发挥商业健康保险资金长期投资优势,鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则,以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构,增加医疗服务资源。统筹健康服务业发展需要,加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作。(责任部门和单位:省发展改革委、民政厅、卫生计生委、人力资源社会保障厅、国土资源厅,各州、市人民政府,滇中产业新区管委会)

(十四)落实完善财政税收等支持政策。落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。完善政府投资补助政策,支持社会资本开办非营利性健康服务机构。鼓励设立或引进专业健康保险公司总部,支持各地设立专业健康体检分支机构。制定优惠政策吸引保险资金投资健康服务产业项目。(责任部门:省财政厅、国税局、地税局)

(十五)营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识,增强人民群众的健康保险意识。广泛宣传商业健康保险服务民生造福社会先进典型,积极推广成功经验。完善商业健康保险信息公开渠道和机制,建立社会多方参与的监督制度,加强行业自律,共同营造发展商业健康保险的良好氛围。(责任部门:云南保监局,省新闻办)

各地、有关部门要高度重视,加强组织领导,将商业健康保险作为加快发展健康服务业的重要抓手,加快培育发展。要根据本意见的要求,各司其职、各负其责,相互协调、密切合作,确保各项任务措施落实到位,对出现的重大情况和问题及时向省人民政府报告。



云南省人民政府办公厅

2017年7月2日

(此件公开发布)

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