各县（市）人民政府，州直各委、办、局，香格里拉产业园区管委会：

自我州2019年11月实施城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，建立慢性病门诊用药保障机制，增强城乡居民医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，但在规范服药指导、健康管理服务、部门协同联动等方面，还存在一定差距。为推广楚雄州城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障典型做法，进一步加强迪庆州城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理工作，现将有关事项通知如下。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神，坚持以人民健康为中心，通过完善政策措施、优化管理服务、提升保障质量，确保2023年年底，实现全州基层卫生部门规范化管理的“两病”用药患者备案应备尽备并享受门诊用药保障待遇。

二、组织保障

（一）加强领导，提高站位。为高位推动工作落实，切实加强领导，决定成立迪庆州城乡居民“两病”门诊用药保障领导小组（以下简称“领导小组”），成员如下：

组　长：李　涛　州人民政府副州长

副组长：牛茂春　州政府办公室副主任

　　　　冯玉兵　州医疗保障局局长

　　　　和俊昌　州卫生健康委主任

成　员：向正平　州医疗保障局副局长

　　　　杨茂琼　州卫生健康委副主任

　　　　吴国花　州财政局副局长

　　　　和世荣　州市场监管局副局长

　　　　此里尼玛　州医疗保险中心局长

“领导小组”负责组织、协调和推进全州城乡居民“两病”门诊用药保障工作。领导小组下设办公室在州医疗保障局，由冯玉兵同志兼任办公室主任。领导小组副组长、成员如有变动，由副组长、成员单位相应岗位职责人员自行递补，报领导小组办公室备案，不再另行发文。

三、工作措施

（一）确保“两病”门诊用药保障人群全覆盖

1.应备尽备。已纳入我州卫生健康部门规范化管理的城乡居民“两病”患者，经本人同意后，全部按规定备案为“两病”门诊用药保障对象，同时对其中符合慢性病备案条件的人员按照规定作好慢性病备案。2023年11月30日前，由卫生健康部门牵头、医疗保障部门配合，通过大数据比对等方式对“两病”服药人员开展全面筛查，认真梳理比对规范化管理“两病”人员数据和“两病”门诊用药备案、慢性病备案数据，对尚未纳入规范化管理的“两病”服药患者全部纳入规范化管理，尚未备案的在经本人同意的前提下全部按规定完成分类备案和标识，确保待遇及时兑现。

2.一站式受理。继续实施医疗机构服务窗口前置备案。经定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范确诊为“两病”的参保患者，经本人同意后，由确诊定点医疗机构根据诊断书同步在医保信息系统主动为其做好“两病”门诊信息标识，即时享受待遇。对达到慢性病备案标准的，经本人同意后，由具备资质的医疗机构按规定及时做好慢性病备案。

3.动态管理。医疗保障、卫生健康部门负责信息数据实时比对工作。县（市）卫生健康部门对动态纳入基层卫生机构规范化管理的“两病”患者，于每月20日前向县（市）医保经办机构推送新增和减少人员名单，并配合完成信息识别。县（市）医保经办机构对定点医疗机构上传医保结算信息中有使用“两病”用药或诊断有血压、血糖异常，但尚未标识为“两病”或门诊慢性病患者的参保人，应于每月20日前向同级卫生健康部门推送信息，配合卫生健康部门进行核实，对经核实应纳入规范化管理“两病”患者，经本人同意后，及时完成信息标识。

4.持续优化“两病”费用直接结算。“两病”患者不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或医保电子凭证就医。定点基层医疗机构“两病”门诊用药全面实现直接结算，确保“两病”患者在家门口即可享受待遇。同时，积极推进异地“两病”门诊用药直接结算。

5.强化细筛查，及时备案“两病”患者。要将平时筛查与专项筛查结合，依托基层医疗机构进村入户筛查、首诊测血压、家庭医生签约服务等渠道，及时引导血压、血糖异常对象到医保定点医疗机构规范就诊，及时享受待遇。

（二）确保“两病”门诊用药待遇保障政策总体稳定并优化集采药品待遇保障

6.优化待遇保障。以二级及以下定点基层医疗机构为依托， 将未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者在医疗机构门诊发生的政策范围内降血压、降 血糖药品费用纳入居民医保保障范围，“两病”集中带量采购用药目录范围内中选产品以外“两病”药品统筹基金支付比例统一为50%；按“两病”门诊用药保障结算通道使用集中带量采购“两病”药品的，统筹基金支付比例提高到85%。“两病”门诊用药保障年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，年度总支付限额为500元。

7.做好用药供应保障，确保群众“吃得上药”“吃低价药”。做好“两病”集采常用药品的需求报量统计工作，加大“两病”门诊用药集中招标采购力度，优先采购和使用国家基本药物、集中招标采购药品，保障“两病”门诊用药开得出用得上。“两病”用药中的集中带量采购中选药品，以中选价格作为医保支付标准；“两病”用药中的其它药品以云南省药品集中采购平台实际采购价格作为医保支付标准。

8.做好政策衔接。对已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。慢性病门诊待遇和“两病”门诊待遇根据患者用药实际并行保障，享受“两病”门诊待遇患者后期达到“两病”慢性病办理条件的，及时按规定办理慢性病备案。

（三）实现“两病”用药人群健康管理和门诊用药供应保障全覆盖

9.推进“两病”“医防融合”。卫生健康部门要指导督促家庭医生充分发挥作用，做好“两病”患者健康管理，家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务；要把公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，对血糖、血压异常问题的服务对象，及时引导其到医保定点医疗机构规范就诊。

10.提高基层服务可及性。县（市）医共体要加强对基层医疗机构诊疗服务的指导，促进基层医疗卫生机构服务能力提升。基层医疗机构在向辖区内居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，要按照县乡村卫生服务一体化管理要求，加强对村卫生室的管理和指导，积极支持村卫生室参与“两病”的诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近拿药的需求。

11.增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。落实县（市）医共体统一药品采购、供应和配备使用的主体责任，实现基层医疗机构药品供应和药学服务与县级医院同质化。优先配备和使用集采药品，保障“两病”患者用药需求。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）应根据服务人群合理储备“两病”用药，其中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）储备糖尿病用药原则上不得少于5种、高血压用药原则上不少于10种；村卫生室（社区卫生服务站）储备糖尿病、高血压用药原则上不得少于3种，村卫生室可通过乡镇卫生院或上级医疗卫生机构统一采购、发放和调剂，统筹解决辖区内药品采购及配备，确保村卫生室能满足辖区居民慢性病、常见病、多发病的临床用药需求。医疗保障部门要落实村卫生室药品采购医保预付金，保障村卫生室“两病”用药配备。

12.强化绩效考核。将“两病”管理有效性纳入家庭医生年度考核范围，医保基金拨付的家庭医生签约服务费与服务质量挂钩。卫生健康部门牵头、医疗保障部门协同做好考核工作，通过信息化手段和居民回访等方式，对“两病”门诊用药保障情况开展考核评价，并把群众政策知晓率、医疗机构备药率、“两病”规范化管理率、患者每日服药率纳入基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系。群众政策知晓率达95%以上，乡镇卫生院、村卫生室备药率达100%，“两病”规范化管理率达100%，每日服药率达95%以上。强化“两病”患者健康绩效考核结果的应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。对考核不合格的医共体和家庭医生服务团队，在医保基金、基本公共卫生服务补助资金支付的家庭医生签约服务费中相应扣减。

四、工作要求

（一）加强领导，确保责任压实。各县（市）要高度重视“两病”门诊用药保障工作，明确责任领导，加强统筹协调，强化部门协作，逐级压实责任，确保政策落地、药品到村、服务到人。各部门要担当履职、主动作为。医疗保障部门要履行牵头责任，会同相关部门加强指导和跟进工作；要履行部门职责，做好基层药品配送、费用审核监管和打击欺诈骗取医保基金工作。卫生健康部门要督促定点医疗机构围绕群众政策知晓率、医疗机构备药率、“两病”规范化管理率、患者每日服药率不断提升服务水平，对“两病”确诊、 确认、备案、用药实行专人管理，严格诊疗规范，对症施治，避免过量或重复开药，防止不合理用药，确保集中带量采购药品合理使用。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。市场监督部门负责做好“两病”用药药品的监督管理工作。

（二）积极宣传，合理引导预期。坚持正确的舆论导向，通过传统媒体、新媒体，以及经办机构服务窗口、定点医药机构的宣传栏（屏）等多种形式，积极宣传“两病”门诊用药保障重要意义，合理引导预期，营造良好社会氛围；面向家庭和个人普及预防疾病、早诊早治、治小病防大病、合理用药等维护健康的知识，提高全民健康意识。

（三）加强调度，确保工作实效。县（市）医保局要指定专人负责数据信息上报工作，于每月2日前向州医保局政策法规科报送上月“两病”门诊用药保障情况调度表和“两病”门诊用药保障和健康管理示范工作情况调度表。各县（市）按季度向州医保局和州卫生健康委报送“两病”门诊用药保障和健康管理工作推进情况、存在问题和建议、下步工作措施。季度报告时间为每个季度最后一个月的20日前。

本通知自2023年11月1日起施行。原有文件中与本通知有关政策规定不一致的，按本通知有关政策规定执行。

附件：1.迪庆州县（市）“两病”门诊用药保障情况调度表

　　　2.迪庆州县（市）“两病”常用药品清单

迪庆藏族自治州人民政府办公室

2023年10月31日