各县（市）人民政府，州直各委、办、局，香格里拉产业园区管委会：

根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）、《云南省民政厅等17部门关于联合印发〈云南省低收入人口认定管理暂行办法〉的通知》（云民规〔2023〕3号）等文件要求，为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，现将有关事项通知如下。

一、工作目标

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强基本医保、大病保险（职工大额医疗费用补助）、医疗救助综合保障功能（以下统称医保三重制度），实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强与慈善救助、商业健康保险协调发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、主要保障措施

（一）救助对象分类与认定。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。包括以下4个类别人员：

一类人员：特困人员；

二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口；

三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；

四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊人员。

四类人员中因病致贫重病患者，同时满足以下条件的，由户籍所在地民政部门进行认定后享受相应政策。

1.在云南省参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险；

2.家庭成员年人均收入低于上年度迪庆州居民人均可支配收入；

3.一个年度内，由个人承担的医保目录范围内且规范转诊的医疗总费用达到或超过其家庭年收入的60%；

4.家庭财产状况符合低保边缘家庭财产规定。

民政、乡村振兴、总工会等救助对象认定部门，按月将增减人员名单以书面形式抄送同级医保部门。（责任单位：州民政局、州乡村振兴局、州总工会、州医保局，各县（市）人民政府）

（二）资助困难群众参加居民医保。对参加居民医保个人缴费有困难的群众给予分类资助，由医疗救助基金支出，以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。

1.全额资助。民政部门认定的特困供养人员和孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病感染儿童给予全额资助。

2.定额资助。各级人民政府、民政、乡村振兴、残联、退役军人等部门认定的困难群众。

（1）低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人（含三级以上智力和精神残疾人）、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人、纳入农村低保及农村特困供养范围内的重点优抚对象，按每人每年120元标准定额资助。

（2）纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元标准定额资助。

（3）过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，资助参保标准从2022年至2025年逐年下调，具体标准为2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

（4）除以上特殊人群外的城乡居民，按照每人每年70元的标准定额资助。

（5）对符合多种资助参保条件的，不重复享受资助参保政策，按就高原则给予参保资助。

（三）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，确保医保三重保障制度对医疗救助对象全覆盖。新增医疗救助对象不受居民医保集中缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州税务局、州总工会，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

（四）强化基本医保、大病保险梯次减负。发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。大病保险对参加居民医保的一类、二类人员及脱贫人口、监测对象，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。（州医保局，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

（五）统一医疗救助支付范围。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险（职工大额医疗费用补助）等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定的医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。（州医保局，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

（六）统一医疗救助标准。

1.医疗救助起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准。对一类、二类人员取消起付标准。三类人员按照基数10%确定，2023年为2500元。四类人员按照基数25%确定，2023年为6400元。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。以后年度的起付标准由职能部门按要求确定。

2.医疗救助支付比例。最高救助限额以内，一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则享受救助政策。

3.医疗救助支付限额。一个自然年度内，每人累计最高救助限额为5万元；重特大疾病住院的累计最高救助限额为10万元。（州医保局，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

（七）统一医疗救助倾斜政策。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，年度医保目录范围内医疗费用超过当年防止返贫致贫监测标准（2023年为8050元），在年度最高救助限额内，再按照70%的支付比例给予倾斜救助。

（1）一类、二类、三类及四类中的相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员，经医保系统标识身份后，实行“一站式”结算。

（2）其余医疗救助对象，由救助对象依申请向户籍所在地乡镇社会保障所提出申请，经乡（镇）、村（社区）入户核实并报民政、乡村振兴、总工会等部门认定后，由医保部门采取零星报销方式进行救助。

医疗救助对象经医保三重保障后，经民政、乡村振兴、总工会等部门认定仍存在因病返贫致贫风险的，根据救助对象申请，医保经办机构秉持“医疗必须”医学原则，核实所有医疗费用的真实性的前提下，采取联席会议一事一议方式纳入医保三重保障制度给予相应保障。

（八）强化高额医疗费用支出预警监测。健全因病返贫致贫预警机制，对照低收入人口防止返贫致贫监测底线，做好预警监测工作。县（市）医保局按月统计汇总经医保三重保障后个人医疗费用负担超过当年全州防止返贫致贫监测标准（2023年为8050元）的医疗救助对象名单和个人医疗费用负担超过全州非低收入人口监测标准（2023年为11000元）的参保人员名单，推送乡村振兴、民政、总工会，相关部门按程序和标准认定后反馈医保部门，并引导参保人提出救助申请，采取联席会议方式纳入医保三重保障制度给予相应保障。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州总工会，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

（九）积极引导慈善等社会力量参与救助保障。落实综合保障政策，强化临时救助、慈善救助、医疗互助、商业健康保险等综合性保障措施，精准实施分层分类救助帮扶。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。支持开展职工医疗互助，坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，确保医疗互助有序健康发展。鼓励商业健康保险发展，探索推行“惠民保”等商业健康保险产品，满足基本医疗保障以外的保障需求。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州总工会、迪庆银保监分局，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

三、规范经办服务

（一）加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州总工会，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

（二）加快推进“一站式”直接结算。在认定地参保的，可通过“一站式”结算直接享受救助待遇；未在认定地参保的，依照申请在认定地予以救助。继续扩大异地就医结算范围，简化备案手续，对明确身份标识的救助对象住院费用实现省内基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障“一站式”结算。一个自然年度内的医疗救助费用原则在当年内申请救助，无特殊原因次年3月31日后申请救助的，医保经办机构原则上不再受理。（州医保局，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

（三）提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为引导，推行基层首诊，规范转诊，实施合理诊疗促进有序就医。做好异地安置和异地转诊医疗救助对象登记备案、就医结算，对按照规定转诊的医疗救助对象，按照救助标准给予救助。经基层首诊转诊的一、二类人员在州内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按照规定做好基本医保、大病保险（职工大额医疗费用补助）和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。（州医保局、州卫生健康委，各县（市）人民政府按照职责分工负责）

四、强化组织保障

（一）加强组织领导。建立政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病医疗保障和救助联席会议工作机制。为及时研究解决工作推进中出现的困难问题，决定成立迪庆州重特大疾病医疗保险和救助工作领导小组（以下简称“领导小组”），组成人员如下：

组　长：李　涛　州人民政府副州长

副组长：牛茂春　州政府办公室副主任

　　　　冯玉兵　州医疗保障局局长

成　员：向正平　州医疗保障局副局长

　　　　吴国花　州财政局副局长

　　　　杨茂琼　州卫健委副主任

　　　　王晓明　州乡村振兴局副局长

　　　　杨永华　州民政局副局长

　　　　和元红　国家税务总局迪庆州税务局总经济师

　　　　阿　常　国家金融监督管理总局迪庆监管分局副局长

　　　　杨翠英　州总工会副主席

“领导小组”负责组织、协调和推进全州重特大疾病医疗保险和救助工作。领导小组下设办公室在州医疗保障局，由冯玉兵同志兼任办公室主任。领导小组副组长、成员如有变动，由副组长、成员单位相应岗位职责人员自行递补，报领导小组办公室备案，不再另行发文。

各县（市）要按照作风革命、效能革命的要求，参照州级做法，加强组织领导，落实主体责任，细化工作措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关注，营造良好舆论氛围。

（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，健全信息共享机制。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫重病患者认定工作，支持慈善救助发展。财政部门要按照规定做好资金支持。卫生健康部门要强化医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴有关工作。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口认定和监测。工会组织要做好深度困难职工、相对困难职工认定，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

（三）加强政策衔接。本通知自2023年11月1日起施行。原有文件中与本方案和迪庆州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定不一致的，以本方案和迪庆州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定为准。

附件：1.个人医疗救助申请书

　　　2.迪庆州__县（市）申请医疗救助申报及审批表

　　　3.迪庆州___县（市）个人自付费用超过全州防止返贫致贫监测标准且存在返贫致贫风险认定对象反馈表

　　　4.迪庆州__县（市）特定医疗救助对象信息数据交接记录表

迪庆藏族自治州人民政府办公室

2023年10月31日